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宣汉同济医院|一起用药错误护理不良事件“启示录”

2018-11-21 11:37

如何把护理不良事件消灭在萌芽状态,加固护理安全管理体系,是对管理者的巨大考验。河南大学第一附属医院的一起护理用药错误案例分析,堪称样本。

问题萌芽

事件原委是这样的:

制图:健康界

由于及时发现被制止,此事未对患者造成伤害,也未造成医疗纠纷。而在一周后由护理部组织的根因分析法 (RCA)小组会上,该事件被定义为可预防的0级护理不良事件。

引起重视

护理不良事件,是指患者住院期间或接受诊疗时受到伤害以及安全威胁,并可能给患者造成直接或者间接伤害,有可能引发护患纠纷的事件。共分为七个等级。

0级:事件在执行前被制止。

Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。

Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。

V级:永久性功能丧失。

Ⅵ级:死亡。

此类事件虽然是低级别不良事件,但是隐性危害特别大,还是引起了护理部的重视,并决定采取根因分析法(RCA)分析讨论,以避免此类事件的再次发生。

深究原因

RCA是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法,目的在于找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,做到改善流程、事前防范,多角度、多层次提出针对性预防措施。是一种常用的质量管理模式。

根据RCA流程,护理部先是找近端原因。

RCA小组在小组会议上,组织大家利用头脑风暴法,提出可能导致的原因。再利用鱼骨图,从人、机、料、法进行分析。

 护理用药错误鱼骨图

之后,小组成员通过访谈相关责任人,再结合医院和科室的实际情况,讨论筛选所有可能的原因。     

再找远端原因。

RCA小组通过对乳腺甲状腺外科护理团队,深入科室调查、访谈事件相关人员,以验证用药错误不良事件的根本原因。











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